3-6岁儿童健康体检表

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3～6岁儿童健康检查记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□

月 龄 随访日期 体重/kg 身高/cm 体重/身高



上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重

体格发育评价

|

3岁

、

4岁



5岁



6岁

上 中 下

!

上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5

上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5



上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5



视 力

体 格 检

{

——

1通过 2未过

/

`



听 力 牙数（颗）/龋齿数

胸 部 腹 部 血红蛋白值* 其 他

——

/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L

》



——

/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L

/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L

/





1未见异常2异常 g/L

查

1.不会说自己的名字 1.不会说带形容词的1.不能简单叙说事情1.不会表达自己的感

句子

2.不会玩“拿棍当马

发育评估

骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆

3.不会独立穿衣

4.不会双脚跳 。

两次随访间患病情况

1无

1无

4.不会单脚跳 @

2.不能按要求等待或2.不知道自己的性别 2.不会玩角色扮演的轮流

3.不会用筷子吃饭

3.不会画方形 1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 %

1无2有

原因：

转诊建议

机构及科室： 机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：

原因：

原因：

原因： 集体游戏

经过

受或想法

2肺炎 次 1无

2肺炎 次 3腹泻 次 1无2有

2肺炎 次 3腹泻 次 3腹泻 次 1无2有

^

4外伤 次 1无2有




1合理膳食

指 导

2生长发育 3疾病预防

下次随访日期 随访医生签名

4预防伤害

'



1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防

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