3-6岁儿童健康检查记录表

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3～6岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm)

3岁



上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重

体格发育评价

5超重

视力 听力 牙数（颗）/龋齿

数

心肺 腹部 血红蛋白值

其他

————— 1通过 2未过

/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无

2肺炎 次

两次随访间患病情况

3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有

转诊建议



上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 缓 5超重

—————

/ 4岁



上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓5超重

—————

/ 5岁



上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重

—————

/ 6岁

3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟

体 格 检 查

1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有

g/L 1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有

g/L 1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他

1无2有

原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

指导

下次随访日期 随访医生签名

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