3-6岁儿童随访表

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3～6岁儿童健康检查记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□

月 龄 随访日期 体重/kg 身高/cm 体重/身高 体格发育评价

视 力 听 力



上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重

3岁



上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重

4岁



上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重

5岁



上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重

6岁

3消瘦 4生长迟缓 3消瘦 4生长迟缓 3消瘦 4生长迟缓 3消瘦 4生长迟缓

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1通过 2未过



——

/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 的句子 或轮流 3.不会独立穿衣

——

/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 情经过 别

3.不会用筷子吃饭

——

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1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L

感受或想法 的集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他

体 牙数（颗）/龋齿数 / 格

胸 部 1未见异常2异常 检

查 腹 部 1未见异常2异常

血红蛋白值* 其 他

g/L 字

发育评估

骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆

1.不会说自己的名1.不会说带形容词1.不能简单叙说事1.不会表达自己的2.不会玩“拿棍当马2.不能按要求等待2.不知道自己的性2.不会玩角色扮演

两次随访间患病情况

4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳

1无 1无 1无 2肺炎 2 肺炎 2 肺炎 次 次 次 3腹泻 次 3腹泻 3 腹泻 4 外伤 次 次 次 5其他 4外伤 4 外伤 1中医饮食调养指导

2中医起居调摄指

中医药健康管理服务 导

3传授按揉四神聪穴方法

4 其他： 1无2有

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1无2有 原因：

1无2有 原因：

1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害

转诊建议

原因：

机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1合理膳食

指 导

2生长发育 3疾病预防 4预防伤害

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1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害


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下次随访日期 随访医生签名











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