申请享受生育保险待遇基本情况审核表(一)

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南昌县从业人员生育待遇审核表

※生育服务证号码： ※结婚证编号： ※出生证编号： 发证机构： 发证机构： 发证机构：

基 本 情 况 职工个人编号

※姓 名 ※身 份 证 号 码

女 方 情 况



初婚□再婚□初育□再育□ 婚内实施计生：是□ 否□



已参加□ 未参加□ 异地就医医院名称 ※异地就医医院盖章处

男 方 情 况



初婚□再婚□初育□再育□



已参加□ 未参加□ 异地就医医院级别

异地经办机构确认定点医院盖章处

单 位 编 号

※单 位 名 称

※婚姻及生育、实施计生情况

家 庭 地 址

※联 系 电 话 ※参加医疗保险情况

异地就医原因

1、常驻外地

工作 ※单位对公账户

2、家住外地



□三级 □二级 □一级

※开户名： ※开户行：

※□女方□男方单位审核意见：

※□经审核该夫妻属于计划内生育或实施计生

※□属于初育 □属于再育

经办人签名： ※单位盖章：

年 月 日

男职工未充分就业配偶生育待遇信息核定

※女方户口所在地医保局审核意见：

女方在发生生育和实施计生手术当月是否参加了城镇职工或灵活就业人员医疗保险？ □是 □否

经办人签名：

※单位盖章： 年 月 日

1、需办理零星报销的生育及计生人员填完表格并加盖单位公章于分娩或实施计生手术后与报销材料同时递交（※号为必填项）

2、需办理零星报销的生育及计生业务所需材料：①住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件（※号为必填项）

②产检门诊发票及对应的检查结果原件（限额800元）、（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证），申请期限为职工产后半年之内；

③未登记异地就医及在不是联网结算医院就诊的需要填写异地就医情况。 3、受理时间：上午9:00-12：00、下午13:30-17:00

4、受理地点：南昌县医疗保障局（澄湖东路542号）3楼经办大厅，咨询电话：0791-12345

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