东莞生育保险待遇申请表

【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《东莞生育保险待遇申请表》，欢迎阅读！

东莞市生育保险待遇申请表

姓名

基本情况



身份证号码 联系电话 参保单位/村(居)委会名称





年龄 性别

生育/计划生育时间

未就业配偶就医登记确

认

生育 医疗费补贴

年 月 日

配偶姓名： 配偶身份证号： 配偶性别： 预产期： 年 月 日 就医确认医院：

□ 产前检查 □ 分娩住院 □ 妊娠并发症、合并症

生育保险待遇申请类别

生育产假 津贴

□ 顺产 □剖宫产 □ 难产

生育婴儿数 个

计划 生育医疗费用补贴 计划生育手术休假津贴

□ 流产（怀孕未满4个月） □ 流产（怀孕满4个月） □ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器(含皮下埋植术) □ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎 □ 施行输卵管或输精管复通手术

□ 流产（怀孕未满4个月） □ 流产（怀孕满4个月） □ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器 □ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎 □ 施行输卵管或输精管复通手术

用人

本单位已按规定垫付参保职工 （身份证号： ）单位

垫付的本次□生育产假津贴/□计划生育手术休假津贴。 情况


业务流水号 填表日期： 年 月 日

待遇项目

银行账号

开户银行名称

开户人姓名





银行

汇款 账户信息

□参保人社保卡金融账户







1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表达①和②的待遇费用汇入同一账号。 ①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴。 2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称”、“开户银行名称”。

本人(单位) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

请在确认的信息项目前的“□”里打勾后署名（盖章）。

□未就业配偶就医登记确认 □生育保险待遇申请项目 □用人单位垫付情况

□生育保险待遇银行汇款账户信息

参保人确认署名： 参保单位/村(居)委会确认： (盖章)

年 月 日 年 月 日

说明：1.以上所有填写的信息均需参保人署名确认。

2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由

参保单位盖章确认。

3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）委会盖章确认。

4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖章确认。

5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行

账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。

本文来源：https://www.dy1993.cn/VxnK.html