江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

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江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表





身份证号码 （个人参保号） 单位名称 人员类别



姓 名 联系电话





年龄

□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）

□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）

开户名



胎儿数

个

分娩日期 年 月 日 签发日期 年 月 日 签发日期 年 月 日

医疗机构名称



手术日期 年 月 日 手术日期 年 月 日

□ 社会保障卡 □ 银行账户

划入方式 银行账号 开户银行

□ 顺产（98天）

□ 多胞胎（每生多1个增加15天） □ 难产（98天+30天=128天） 计划生育服务证号码

生 育 津 贴 待 遇 申 领 类 别

计划生育服务证发证机关



出具医学证明医疗机构



女职工产假



生育医学证明号码





□ 妊娠4个月以下人流（15天） □ 妊娠4个月以上引产或自然流产（42天）



□ 取出宫内节育器（1天） 医疗机构名称 计划

□ 放置宫内节育器（2天）

生育

□ 施行输卵管结扎（21天）

手术

□ 施行输精管结扎（7天）

休假

□ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天）



本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。



申领人（代理人）签字：



年 月 日






用人单位意见：

该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日

是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□ 是 已垫付生育津贴 天

□ 否

同意将生育津贴划入：□ 职工个人账户 □ 单位账户 □ 财政国库账户

（用人单位盖章）



年 月 日

以下由社会保险经办机构填写

办理意见



（办理机构盖章）

年 月 日

说明：1.难产限指剖宫产、Ⅲ度会阴撕裂、产钳助产、负压吸引产、臀位牵引产。

2.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；

请于相应“□”内打“√”或涂黑。



经办人:

本文来源：https://www.dy1993.cn/M4YK.html