生育保险待遇核定表

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生育保险待遇核定表

单位编码：

生 育 人 员 待 遇

姓名



社会保障号

（身份证号码）



失业证号 分娩日期 分娩方式 胎儿数



出生医学证号 生殖健康服务证号

票据张数 单位意见：（公章）

单位经办人： 联系电话：

年 月 日

生育医疗费的补偿定额

生育基金支付明细

已享受生育医疗费用补贴



生育津贴按产假 天数计发额



￥

结算部门

经办人： 复核人：

年 月 日

分管领导：



年 月 日

核准支付金额（大写）

核准部门

经办人： 复核人：

年 月 日



部门负责人：



年 月 日



主要领导：

生育保险经办机构审核意见（章）

年 月 日

备 注

注：1.随带身份证及户口本、出生医学证明、生殖健康服务证（或再生育证）

原件及复印件、医疗费用发票、出院记录原件（医院盖章）。

2.农村户籍孕产妇提供分娩补助单据和农村新型合作医疗参保享受情况证明。 3.单位经办人需提供《个人授权委托书——生育（计划生育）待遇结算》。 4.此表填报一份，生育保险经办机构留存。

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