临床试验结题退费申请表【模板】

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临床试验结题退费申请表

财务处：

事由 科 承担的“ ”，项目来款方： ，项目财务代码： ，项目已完成并已申请结题，来款方总到账金额： 元 （税后 元），项目实际使用金额： 元，经费核算详见附件1，现项目来款方申请将项目多余经费退回，项目需退经费 元，大写 元，按照我院《临床试验结题退费的标准操作规程JG-XG-SOP-016-4.0》和试验协议, 特此

申请。 应支付人民币 圆整（大写）

特此汇报，望领导审批。

项目负责人： 附件1.临床试验经费核算表及领款单 附件2.项目合同复印件

分管院长： 经办科室主任： 经办人： 分管财务院长: 财务处长： 会计： …………………………………………………………………………… 附退费领取单位信息：

户名 开户行 银行账号 纳税人识别号

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