学员退费申请表

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附件一：

学员退费申请表

学员姓名 签约时间 退费类型：

客服续费（ ） 末次课时间

协议课时量 产品类型



剩余课时量

退费



申请日期



联系方式 补习校区

年级 性别





咨询新签（ ） 首次课时间

普通一对一（ ） 全托一对一（ ） 小组课（ ） 班课（ ）

一、退费原因： 以下内容必须于协议规定期限内真实详细填写，同时所需证明材料递交金博客服部； 申请退款原因： 为完善公司服务质量及提高教学水平，请家长详细真实填写原因

真实退费原因：

二、申请： 我是 学生监护人，原委托金博教育对我孩子的文化课辅导，现不能继续合作，现申请自 年 月 日起，向贵中心提出解除/变更双方签署的《辅导协议》。 监护人签字： 日 期：

三、课时确认： 合同约定总课时： ；合同单价 元；合同总价： 元。 已 辅 导 课 时： ；划档单价 元；消费总金额： 元 划档后剩余总金额 元；刷卡手续费(1％) 元

报名费用 元；应退剩余总金额：






(大写____万____仟____佰____拾____圆____角____分）



四、监护人确认： 我是 学生监护人，原与金博教育签订的《辅导协议》于 年 月 日，课时与费用已结清。《辅导协议》即时终止，双方权利义务终止。 我已将证明文件 □ 编号为 的收据，合同号为 的合同交于 （接收人签字） □ 由于遗失，未交编号为 的收据，合同号为 的合同。 监护人签字： 日 期：

申请退费得到金博教育总部批准后，退款将由金博教育财务人员在审核退款申请无误后，15天以内以汇款形式提供，请如实填写以下信息（仅限于工行）：

银行支行 银行账号： 户主： (要清晰工整)

五、审核确认： 签 单 人： 日期 客 服： 日期 客服组长/主管： 日期 校 长： 日期 财 务： 日期

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