扬州玛丽医院女性体格检查表

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扬州玛丽医院女性体格检查表



姓名 单位/住址 既往病史

年龄



民族 婚否 电话

□已婚 □未婚



照片 （盖章）





（以上由本人填写）

一般情况 身高



厘米 体重 肺部

千克



血压 / mmHg 医师意见



签名：

心脏

内

腹部

科

肠部

其 他

孕产史 月经史 阴道分泌物 外阴

胎次 怀孕：未、孕 流产：有、无 闭经、痛经 经量过多、少 多、中、少； 血性、脓性

豆渣样、蛋清样、泡沫 有、无味

产、未产型 充血：紫兰色、粉红色 裂伤：I°、II°、III°、大腺囊肿

外口圆、横裂 裂伤 度； 糜烂：I°、II°、III° 息肉：锥形、柱形 其他：

前、中、后位 肌瘤：鸡卵、鸭卵、鹅卵大 表面光滑、不平， 脱垂：I°、II°、III°，压痛 左侧：增厚、压痛； 右侧：增厚、压痛； 肿物：实质性、囊性、活动、不活动 大小：鸽卵、鸡卵、鸭卵、鹅卵大

左侧乳房：肿块 CMx CM 软、硬 乳腺小叶增生 右侧乳房：肿块 CMx CM 软、硬 乳腺小叶增生



医师意见

签名：



宫颈 子宫

附件

乳腺检查 （触诊）

1、阴道分泌物检查 4、肝功能检查 7、血脂检查

检验者签名：

化验检查

2、尿常规 5、乙肝五项 8、其他

3、血常规 6、血糖检查 （检查结果见报告单）

彩超检查

1、子宫、卵巢、输卵管、盆腔 （检查结果见报告单）



医师签名：






心电图检查

（检查结果见报告单）

医师签名：



年 月 日 医师签名：



体检结论

本文来源：https://www.dy1993.cn/TMvG.html