西北农林科技大学硕士研究生招生体格检查表

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西北农林科技大学硕士研究生招生体格检查表

报考学院：人文社会发展学院 考生编号： 姓名 文化程度 籍 贯 所在单位 名 称 既往病史



性别

出生日期



报考专业代码：125200

专业名称：公共管理 编 号：

年 月 日 职 业



联系电话

（以上由考生本人如实填写）

身 高 淋 巴 四 肢

左 右

厘米

体 重 甲 状 腺 关 节

左 右

千克

脊 柱 皮 肤 血 压 心 率

毫米汞柱 （次/分） 医生意见 （签字）

已□

婚

未□

民 族 考生本人 通讯地址



免冠照片 体检医院 骑 缝 章

裸眼视力 矫正视力

发育及营养状况 心 肺

其 它 肝功能 胸 部 透 视 检 查 体 检 结 论 体检医院意见

佳 □ 良 □ 一般 □ 差 □

肝 脾

医师签字 医师签字

负责医师签字 （盖章）

年 月 日 （盖章）

说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒

严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

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