生育服务证登记表

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生育服务证登记表

姓名

身份证号码 女

工作单位

现居住地 方

户籍地

基本信息



现居住地 方

户籍地

1.双方初婚 2.男初女再

婚姻状况

3.男再女初 4.双方再婚

已生育或收养子女数



结婚登记时 间



身份证号码 男

工作单位



单位电话





联系电话



姓名



出生日期



民族







单位电话



夫妻合影照片



联系电话





出生日期



民族





我们系合法夫妻，现登记生育第 个子女。我们承诺以上内容真实有效，并

承诺

书 登记承诺人签字：女方

男方 年 月 日

以上内容由登记人填写



发证



机关

经办人： （单位盖章）

意见

年 月 日

愿对由此产生的一切后果承担法律责任。


女方单位（现居住地）或户籍地

信息



核查



情况

经办人： 年 月 日 生育服务证编号

男方单位（现居住地）或户籍地



经办人： 年 月 日



备注：1. 信息核查栏由登记地在发放生育服务证后填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期 无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。

2. 此表一式两份，一份存入乡（镇、街道办），一份存入村（社区）档案。

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