生育服务证登记表

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结婚证编号： 怀孕月份：

生育服务证登记表

姓 名 女公民身份号码方 工作单位

现居住地 户 籍 地

基本情男况 方

现居住地 户 籍 地 婚姻状况

1.双方初婚 2. 男初女再 3.男再女初 4.双方再婚

姓 名 公民身份号码 工作单位



出生日期





结婚登记



时 间



出生日期

联系电话 单位电话







民族

联系电话 联系电话



民族



夫妻合影照片



已生育或收养子女数

我们系合法夫妻，现登记生育第 个子女。我们承诺以上内容真实有效，并愿对由

承

此产生的一切后果承担法律责任。 诺

登记承诺人签字：女方

书

男方 年 月 日

以上内容由登记人填写

发证机关意见 信息核查



经办人： （单位盖章） 年 月 日

女方单位（现居住地）或户籍地

男方单位（现居住地）或户籍地

经办人： 年 月 日

情况 经办人： 年 月 日 生育服务证编号

备注：1.信息核查栏由登记地发放生育服务证后填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期

无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。

2.此表一式两份，一份存入乡（镇、街道办），一份存入村（社区）档案。

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