中医问诊单

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中医问诊单

中医十问顺序：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过参。

一、基本情况（用黑色字体填写）

姓名 性别 出生年月日 年月号 职业 出生地 现居住地 婚否

二、基本体质

身高：____厘米。体重______公斤。一分钟心跳_ _____次。 血压：低压____高压____（没准数的不写）

A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？

B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？

C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？

三、详细问诊病情

（一）寒热情况

1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。

3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢 慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。

2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午 为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。



（二）汗出情况

1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出

（三）头部情况

1 有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。

（四）便况

大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。

小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。

（五）疼痛情况




1、 疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8 空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。

2、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛

（六）痰况

1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血

（七）皮肤情况

1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班

（八）腹部情况

1腹痛2腹胀

（九）面色

1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗

（十）饮食、口味情况

1、饮食： 1食欲一般2食欲不振 3食欲较好 4食欲旺盛 5喜清稀饮食 6喜干躁饮食 7饮食喜甜8饮食喜咸 9饮食喜酸 10饮食喜辣 11饮食喜温热 12饮食喜冷、凉 2、口味：1口淡乏味 2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦） 3口甜 4口咸 3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮 5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。

4、口感：1√口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。

（十一）睡眠

晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿 嗜睡：1困倦易睡。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。



（十二）劳逸、情志情况：

1、劳逸：1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。 5 腰膝酸软。6动则气喘（上楼或跑步时）。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。

2、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。2自制力差，遇事冲动、易怒。3性格外向，乐观开朗。4性格内向，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。



（十三）月经、带下情况：

1、月经：1月经时间每月准时而至。2月经时间提前（7天以上）。3月经时间推后（7天以上）。4月经先后不定。5月经量正常。6月经量偏少。7月经量偏多。

8月经淋漓不尽，断断续续。9月经颜色淡红。10月经颜色鲜红。11月经颜色污黯。12月经颜色呈黑色。13月经有紫黑色块状物。14月经前3---5天胸肋胀痛。 15 月经前3---5天小腹胀痛。

2、带下：1带下色白、量多、质清稀、无臭味。2带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。3带下

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