中医问诊单

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中 医 问 诊 单

问诊时间： 年 月 日 婚否：

姓名： 住址：

年龄： 身高：

性别： 体重： KG

注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。 主诉：现有最主要迫切不适及症状： 答：

一：问寒热。有畏寒怕冷怕风吗？（）有无发热？（），还是怕热？（）或者忽冷忽热 ？（）气候变化症状是否加重，哪些症状加重？（）发热时有无脸红?（），嘴唇红?（），发热时手脚心发烫?（）有无咳嗽咳痰?()，咳嗽是白天()还是晚上()，或者早晨起来咳嗽（），平睡时或者受凉后咳嗽有无加重（），痰是白色个（）还是黄色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或粘稠痰（）有无痰中带血或血丝？（） 答：

二：问汗。出汗多（）还是少（），还是不出汗（），还是出汗正常（）全身出汗（）还是局部出汗（），局部哪里？出汗后怕风吹吗（），出汗后皮肤凉吗（）稍微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（）晚上睡觉出汗否（）干活或者运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）还是黑色（） 答：

三：问头身。头有没有什么不舒服（），是头晕（），还是头痛（），是头顶（）一侧（）两侧（）额头（）后脑勺（），是胀痛（）昏痛（）还是刺痛（），晕是旋转（）还是仅仅是眼睛发黑（），有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘？（）红吗？（）个头大还是小？（）哪个部位？（-这个要手写--------）有没有脓头？（）有没有刷牙流血？（）有没有耳鸣？（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）还是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）？鼻子干燥吗？（）口臭吗（），口苦吗（），口干吗（），口渴吗（），还是渴不欲饮（），口黏吗？（）身上有没有哪里痛（ ），肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛？（）有没有哪里生疮？（ ）有没有皮肤过敏瘙痒（），有没有麻木（），有没有手脚冷（）或者热（），还是温度正常？（）手脚心发烫否？（）走路脚后跟疼吗？（）睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗（），觉得不知道要怎么摆放吗？（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（），下肢皮肤干燥（）或者脱皮吗？（）按压凹陷能马上恢复吗？（）有没有袜子痕？（）小腿后面摸了温度如何？（）

答：

四：问二便。大便情况，质量成条还是软？（）还是烂？（）还是稀水？（）还是前干后稀烂？（）还是硬如羊粪或者便秘不拉大便？（）次数每天几次还是几天一次？（）小便次数多少（），量多（）还是量少（），颜色清（）还是白（）还是深黄（）还是淡黄（）？有没有半夜起来拉尿？（）夜尿几次（） 答：

五：问胸腹。胸口有没有不舒服？（）是胸闷（）还是胸痛（）两侧肋骨那里胀痛吗（）肚子有没有不舒服？（）腹胀（）还是腹痛（）肚子发凉怕风吗？（）睡觉一定要盖肚子吗？（）胃胀吗（），痛吗（），嗳气（）泛酸吗？（）打嗝吗（）肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫？（） 答：


六：问饮食。喝水多（）还是少（），喜欢喝温水（）还是冷水（），喜欢喝水（）还是讨厌（）？胃口饭量如何？不喜饮食（）或饥不欲食（）或食欲亢进（）

答：

七：问聋（耳朵）。耳聋（）耳鸣吗（），听力如何？（） 答：

八：问睡眠记忆力。睡眠好（）或差（），入睡困难吗（），爱做梦（）或不做梦（），记忆力差（）或好（）？

答：

九：妇科单独加强问诊。月经周期，有没有不准时（），提前（）还是退后（），月经天数（），量多（）或少（），疼痛轻微（）或剧烈（）或不痛（），血块多（）或少（）或无（），月经颜色淡红（）深红()暗红()。白带量多（）还是少（），颜色黄稠（）还清稀（），还是白色（）有（）无（）异味。 答：

十： 望诊。形态，包括全身和局部。脸色，眼睛，舌，皮肤。白天有没有精神萎靡疲劳乏力（） 面色萎黄（）暗淡（）黧黑（）面色红润（）嘴唇暗紫（）暗淡（）鲜红（）

舌质淡红（）暗红（）舌苔薄白（）黄腻（）白腻（）水滑（）水嫩（）有（）或无齿痕（）舌面干燥光滑无苔（） 眼睑淡红（）鲜红充血（） 眼皮黑肿（）

没有学医跟过诊的，眼睑颜色可以不写，以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。 下眼睑皮拉下来拍照，还有舌头拍照。 触诊:局部，腹部，下肢，手，脉。 答：

十一： 儿科加强触诊。摸额头温度，凉（）烫（） 手脚温度温暖（）或凉（） 肚子温度暖()还是凉（） 肚子按压柔软()还是紧（）

眼睑照片颜色，舌头照片颜色。

答：



十二： （男）房事是否正常() 无早泄阳痿？() 是否遗精？() 或者其他症状() 答：

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