中医问诊单

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姓名 年龄 职业 住址 主诉 现病史

胃纳 大便 体重增减 汗出 口干 体能 饮食偏好 疼痛性质 胸胁 孔窍 生育史 神志 面部 口唇 浮肿 体温 呼吸 乳房 腹部 舌诊





性别 婚姻 联系方式

男 女

夜寐 小便 寒热 皮肤感觉 口味 情志 疼痛部位 头部 四肢

月经史（仅妇女填写） 他证



舌质 舌形 舌态 苔色 苔质

精神 皮肤 眼睑 体型 血压 心率 胸胁肋下









正常淡红红淡白绛舌淡紫绛紫红绛 青紫其他：

正常胖大肿胀瘦薄点刺裂纹 光滑齿痕其他：

正常强硬萎软颤动歪斜吐弄短缩舌麻痹 白黄灰黑绿其他：

厚薄剥落无根润泽滑利干燥燥裂腐苔腻苔浮垢苔脓腐苔霉腐苔其他：

音哑失音声亢有力声音重浊语声轻微呻吟不止沉默寡言烦躁多言语言謇涩自言自语谵语郑声笑骂狂言呼吸如常气喘喉间痰鸣咳嗽呕吐嗳气太息喷嚏肠鸣其他：

闻诊 声音

脉诊 其他 处方

浮沉迟数洪细虚实滑涩弦紧结代 促长短缓濡弱微散芤伏牢革动疾


复诊

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