中医 问诊单

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1、请详细填写下列条目——

性别：

生辰：（公元） 年 月 日 时 籍贯： 婚否： 职业： 身高： 体重： 腰围：

肤色：

主要症状：

发病经过：

西医病名： 是否长期用过激素： 是否大量用过消炎药： 做过什么内脏手术：

2、请选择下列部位身体状态（将所无状态删除）——

脉（左：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢） （右：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢） 脉率：左： 右： 次/分钟

面（红，黄，白，黑，青）：

眼（瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑点，眼下色青，眼皮肿）：

舌（肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张）：


齿（整齐，龃龉，有缝，颜色，大，长，齿痛，活动，有斑，无力）：

耳（鸣，聋，痒，痛，流水，左，右）：

目（干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，左，右）：

口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）：

鼻（不通，流涕，凉，热，左孔，右孔）：

咽（干，痛，痒，吞咽困难）：

胸（满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉）：

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：

胁（胀，痛，热，凉，左，右）：

腹（胀，满，痛，肿，硬）：

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：

心下（满，闷，堵，胀，烧）：

胃（胀，痛，满，酸，凉，热）：

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重）：

项（僵，痛，酸重，不能转动）：

肩（痛，凝，沉重，萎缩，凉，热，左，右）：

臂（痛，麻，木，胀，酸，颤，凉，热，左，右）：

手（凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，左，右）：

背（痛，酸，重，胀，凉，热，左，右）：

腰（酸，重，痛，胀，凉，热，左，右，中间）：

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，左，右，内侧，外侧）：

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