脑卒中患者随访记录表

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脑卒中患者随访记录表(总2页)

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薛家岛街道社区卫生服务中心 脑卒中患者随访服务记录表

姓名： 电话： 电子档案号：0

随访日期 随访方式

1蛛网膜下腔出血 2脑出血 3脑血栓形成 4脑栓塞 5腔隙性梗死

6分水岭脑梗死 7未分类脑卒中 1大脑半球左 2大脑半球右 3脑干 4 小脑 5不确定 1嘴、眼歪斜 2半身不遂 3舌强言蹇 4智力障碍 5其他症状 6没有症状

1冠心病 2高血压 3高脂血症 4糖尿病 5无 1褥疮

2呼吸道感染 3泌尿道感染 4深静脉炎 5其他

1构音障碍 2失语 3面瘫 4感觉障碍 5左侧肢体瘫

6共济失调 7昏迷 8右侧肢体瘫9头疼10呕吐11意识障碍 12眩晕13癫痫 14没有症状 其他新发症状

药物名称1

用 药 情 况

用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量

服

1规律

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年 月 日

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脑卒中类型 脑卒中部位

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目前症状

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个人病史 并发症情况 新卒中情况



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每日 次 每次 mg

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