肾病综合征随访服务记录表

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肾病综合征随访服务记录表

姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 随访日期 随访形式 若失访，原因

年 月 日

1.门诊□ 2.家庭随访□ 3.电话□

1.外出打工□ 2.迁居他处□ 3.连续3次未访到□ 4.其他□

死亡日期



若死亡，日期和

原因

1.躯体疾病

①传染病②肿瘤③心脏病④脑血管意外⑤呼吸系统疾病

死亡原因

⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧其他 □ 2.自杀 3他杀 4意外 5其他 □

目前症状 生活方式指导 饮食情况 实验室检查

用药依从性

1.水肿□ 2.恶心、呕吐□ 3.心累、气促□ 4.头昏、乏力□ 5.其他□ 日吸烟量 （ ）支/天

运动 （ ）次/周 （ ）分钟/次 1.良好 □ 2.一般 □ 3.较差 □

1.无 2.有______________ □

1.按医嘱用药□ 2.间断用药□ 3.不用药□ 4.医嘱勿需用药□ 1.激素药物名称（ ) 用法用量（ ）mg/日 2.免疫抑制名称（ ） 用法用量 ( ) mg/日 3.降脂药物名称（ ） 用法用量 ( ) mg/日 4.其他药物名称（ ） 用法用量（ ）mg/日

1.不稳定 □ 2.基本稳定 □ 3.稳定□

年 月 日

年 月 日

用药情况

本次随访分类 下次随访日期 随访医生意见/

签名



县级医疗服务团队诊疗意见

医师签名： 日期：

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