学生行动轨迹登记表

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行动轨迹登记表



本人（姓名） ，(二级学院) 学院 班学生，身份证号： ，户籍 ，现居住地：__________________________，返校前出发地： ，联系电话：_____________。

本人返校前14天内行动轨迹记录如下，并保证所填写的信息均属实，如有虚假，本人自愿承担相应责任。

签 名：

日 期： 年 月 日

行动轨迹记录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

日期 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日 7月 日

本人行动轨迹



备注

填写说明：1、“本人行动轨迹”：国内各城市要具体到乡(镇)村（社区）一级；

2、境外及14天内被列为“中风险”“高风险”区域，请在备注栏注明。 3、请学生返校前填写此表，本人签名，于返校当天交现场工作人员。

本文来源：https://www.dy1993.cn/gCsx.html