九江理工职业学院学生返校前身体健康及行程轨迹记录表【模板】

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九江理工**学院学生返校前身体健康及行程轨迹记录表

学生姓名 监护人



班级 联系方式 第一针时间： 否 是（何时去过何地）

是否咳

体温 嗽？ （填度数） （填是/

否）





来校方式



第二针时间：



人在何地？

是否发热？

（写到乡镇一

（填是/否）

级）

私家车

¤

公共交通 ¤ 包车

¤

是否接种疫苗？ 家庭住址

来校前14天是否去过外

省

日期

月 日 月 日 月 日 月 日

开学前14天健康情

况

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

学生承诺

本人承诺：以上信息真实无误，无漏报、瞒报。

学生签名： 日期：

家长知情情况

本人已经知晓孩子所填信息，以上信息真实、准确。

家长签名： 日期：

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