【医院护理工作管理制度汇编】临床护理文书书写制度

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【医院护理工作管理制度汇编】

临床护理文书书写制度



（一）临床护理文书书写的基本原则

依据《XX省病历书写规范》，护理文书必须遵循以下基本规则和要求：

1、符合卫健委《病历书写规范》及《XX省病历书写规范》的要求。

2、符合《护理工作管理规范》（XX省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（XX省卫生厅，2007）等。

3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。

5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时



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性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理和小组责任制的全人护理工作模式。

10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 11、健全临床护理文书书写和管理制度。

12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

（二）临床护理文书书写的基本要求

1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程



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