中医问诊单

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中 医 问 诊 单

问诊时间：2018年 月 日 婚否：

姓名： 住址：

年龄： 身高：

性别： 体重： KG

注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。 主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）： 答：

一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？ 答：

二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？ 答：

三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。 答：

四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？ 答：

五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？ 答：

六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？ 答：

七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？ 答：

八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？ 答：

九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？ 答：




十：胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等？ 答：



十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、或者手热脚冷？等等。 答：

十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？或者其他症状？ 答：

十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来

月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？ 答：

十四：舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？

答：

十五：脉是轻取得还是重按得？或者不轻不重摸到？脉有没有力？一分钟多少

次？ 答：

十六：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况） 答：

十七：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？ 答：



补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。

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