疫情防控期间校外人员入校审批表

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疫情防控期间校外人员入校审批表



来访人姓名 工作单位 来访人姓名 工作单位 来访人姓名 工作单位

身份证号 身份证号 身份证号 身份证号



人员 来访人姓名 信息（含同行人 工作单位

员） 是否被诊断为新冠肺炎确

诊 病例、疑似病例、无症状感染 者

前 14 天是否有中高风险地区 旅居史， 或密切接触疫情防控 中高风险地区旅居人员 前 14 天是否有发热、胸闷、 乏 力、干咳等症状

健康通行码、行 程码情况 车牌号码



前 14 天是否与新冠肺炎确诊病例、 疑似病例、无症状感染者有密切接 触史

前 14 天是否有国（境）外旅居史或 接触过国（境） 外人员 核酸检测情况



体温情况



入校事由及到 访部门（学院） 入校方式 （步行或驾车） 校内单位联系

人



到访部门 （学院）意见



预计入校时间

姓名



月 日 时



联系电话



主要负责人签字：

年 月 日

（盖章）

：1.本表由各学院、各部门填写， 负责做好来访人员健康状况审查、入校安全管理。 2.各部门、各学院要建立 外来人员入校工作台账， 做好来校人员行程跟踪， 确保校园安全。 3、泰安市外入校人员须附带 24 小时核酸检测证 明。



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