疫情防控期间校门长期通行权限审批表暨安全自律承诺书

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疫情防控期间校门长期通行权限审批表暨安全自律承诺书

姓 名 学历层次 电 话 申请事由



一卡通号 年级专业 导 师





学 院 辅导员

校外地址



1.如实申报本人健康状况，每日健康打卡，出现呼吸道症状时不得入校并及时报告辅导员。

2.本人及同住家人：“健康状况良好、苏康码均为绿码、没有风险地区旅行史、14天内没有接触过发热咳嗽等呼吸道症状人员。

学生 个人 承诺

3.申请长期出入校门的事由结束后及时报告辅导员关闭通行权限，瞒报、谎报者按违纪处理。

4.严格遵守学校疫情防控期间相关规定和措施，行程轨迹保持两点一线。 5.严禁将自己的校园卡外借他人使用，一经发现，严肃处理。

6.任何隐瞒、谎报、漏报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息的研究生，将依据相关法律法规追究法律责任。

7.本人将严格遵守上述承诺，并对所报材料负责，若有瞒报、漏报、谎报或

导师 意见

辅导员 意见 分管书记 意见

注1：本表一式一份由学院留存。

注2：审批通过后以学院为单位填写校门长期通行权限信息统计表，每周五报学工处。

拒不执行疫情防控相关规定的行为，本人愿承担一切法律责任。

导师签字：

2020年 月 日

辅导员签字：

2020年 月 日

分管书记签字：

2020年 月 日


注3：出现不符合入校健康条件或申请事由已结束的，及时报学工处关闭门禁权限。

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