2022年春季开学学生健康状况及外出行程登记表

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2022年春季开学师生健康状况及外出行程登记表

学校

姓名



性别 家庭住址



班级 联系电话



学生基本情况

家长姓名

寒假期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似



日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

体温

外出情况



是否有发热、咳嗽

等症状



每日健康监测及外出情况

承诺书

承诺：真实准确填写以上信息，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。

学生：（签字） 家长/监护人：（签字） 年 月 日 备注：开学需持14天健康台账入学。

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