幼儿园健康状况信息登记表(教职工)

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幼儿园健康状况信息登记表(教职员工版)

2020 年 月 日

姓名: 部门:

在青居住(暂住)地址: 户籍地址: 电话:

性别: □男 □女 班级:

年龄:

紧急联系人电话:

是否隔离满14天: □是 □否

开学前14天是否离青: □是 □否 目的地: 开学前14天是否有发热: □是 □否

最近2周是否有过以下情况:

□发热: □是 □否, 如有发热, 请出示医院相关就诊证明. □近距离接触过新冠肺炎病人或疑似病人 (日期: )

□近距离接触过处在观察期的新冠肺炎病人或疑似病人的密切接触者 (日期: ) □近距离接触过从外地回来未满14天的人 (日期: ) □无上述情形

目前健康状况 (可多选):

□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □乏力 □结膜充血 □畏寒 □无上述异常症状

本人承诺以上提供的资料真实准确. 如有不实, 本人愿承担由此引起的一切后果及法律负责.

填报人姓名: 身份证号码: 填报日期:

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