中医问诊单

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中医问诊单

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

填表日期：

姓名





否 性别



身高 职业



体重



婚否 现住地



出生年月日时 出生地

是否长期用过激素 否长期用消炎药

曾经做过哪些内脏手术

较多的用过消炎药 血型

所在地天气

体温 联系方式 项目



心率 血压

内容提示（也可打钩确认） 若症状较多，只填写本次问诊最为关心的症状，其他症状，可在下面明细项目表中列出

详细描述

以下项目必填

现主要症状



主症特点

哪些因素可使症情加重或减轻？相关伴随症状。

发病经过



西医病名 发病季节 发病原因 寒热





发热，出汗，怕冷，怕风，怕热， 时冷时热，长期低烧，骨发空，骨发热等



精神、言行、心烦 气躁，癫 狂 肢体震颤，肢


举止

体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，站立觉累，静脉曲张等 烟酒嗜好，饮食、工作、休息、睡眠规律，脾气特点等，是否有气功、定期锻炼等活动 与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？ 胖 瘦 枯 润



生活习惯

面色、肤色 形体



注：如不能面见医生，最好有最近的照片，包括面部、舌头特写

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