中医问诊专用表

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姓名：性别：年龄：电话：备注：以下√即可 1）上部症状：

□头疼 □偏头痛 □发热 □怕冷 □怕热 □出汗 □鼻涕清 □黄 □咽喉疼 □咽干

□咽痒 □咳嗽 □黄痰 □白痰 □哮喘 □心慌 □胸闷 □气短 □自汗 □盗汗 □耳鸣 □耳聋 □头昏 □头沉 □其他 2）消化症状：

□干 □苦 □粘 □臭 □胃胀 □胃酸 □呕吐 □烧心 □打嗝 □嗳气 □无食欲 □不消化 □多食 □胃疼 □饥饿疼 □餐后疼 □夜间疼肋下疼 □黄疸 □腹水 □大便干 □稀 □溏泄 □五更泄 □先疼后泄 □左腹疼?右腹疼 □下坠 □其他 3）疼痛症状：

□疼痛部位 □麻木部位 □刺疼?酸痛 □压疼 □沉疼 □游走疼 □夜间疼 □劳动后疼 □不动也疼 □怕风怕凉 □雨天疼 □其他 4）小便症状：

□夜尿多 □尿频 □尿急 □尿黄 □尿痛 □尿短 □尿血 □尿白 □其他 5）睡眠症状：

□入睡难 □定时醒 □早醒 □睡眠浅 □多梦 □其他 6）喝水情况：

□喜热饮 □喜冷饮 □渴而不饮 □喝水多 □夜间渴 □其他 7）精神状态：

□腰酸腿软 □神疲乏力 □白天没精神 □头脑不清醒 □情绪不稳定 □爱生气 □脾气燥 □其他

1.

月经症状：

□月经过多 □过少 □提前 □推后 □痛经 □色深 □有块 □白带 □黄带 □红带 □有异味 □泡沫状 □豆渣状 □阴疼 □阴痒 □经前乳胀 □乳房肿块 □乳疼

2.

舌苔：

□舌质淡 □红绛 □苔白 □苔黄 □苔腻 □无苔 □有齿印 □舌胖 □其他

3. 4.

病人病史？主要诉求？做过何种检查？检查结论？（写第二页） 脉诊：

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□有力 □无力 □迟数 □浮 □沉 □其他

5.

本次主治病症：





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