整形美容医院自体脂肪整形术术前告知暨知情同意书

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整形美容医院自体脂肪整形术术前告知暨知情同意书

整形美容医院脂肪整形术及腹壁整形术 术前告知暨知情同意书

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医本人或其他监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:

一、禁忌症

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险 ⑴一般风险

1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2、受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于个人审美观念不同，及时手术成功，就医者扔可能认为效果不理想，故请术前就医者与医师应进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事情发生。

3、术后手术部位荟留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者的瘢痕会在一年左右消退，个别就医者又出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者

组织代用品产地：材料品牌其他 ⑵特殊风险

1、抽吸部位会有不同程度的不平整和不对称，甚至永久存在一定程度的不平整和不对称，一年后会逐渐好转。

2、手术后抽吸部位因瘢痕反应会有硬结或皮下肿块，半年后会逐


渐好转。

3、脂肪抽吸后，会有短时瘀斑、较长时间的色素变化、慢性疼痛和感觉异常（如麻木）。

4、手术后可能发生皮下积液、出血较多、血肿、皮肤缺血坏死、脂肪液化、感染慢性疼痛、两侧不对称、瘢痕等。

5、术后有发生严重并发症的风险，如脂肪栓塞、静脉栓塞、内脏损伤、ARDS、麻醉意外等、甚至危及生命。

6、脂肪填充术后填充后短期内会显得臃肿，但数月内填入的脂肪会被吸收50%~70%，日久可能反而显得不足，有时需多次填充范能满足需求。

7、脂肪填充术后可能发生脂肪液化、感染、伤口延期愈合、皮下结节、填充的脂肪不均匀或两侧不对称等。

8、腹壁整形术有切口脂肪液化、血肿、感染、皮瓣坏死、伤口开裂等风险，腹部感觉可能麻木或迟钝，腹部切口愈合后会留下较大瘢痕。

9、腹壁整形术会挤压腹部，使横隔上抬，心肺受压，故有心肺功能不全或年龄过大者可能不能适应该手术。

10、手术后若不适当运动，有静脉栓塞的风险。

11、手术要将脐孔移位或再造，手术后会留下瘢痕和脐孔形态变化。

12、其他 三、注意事项

1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应有其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3、就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等）就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝

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