男科治疗知情同意书

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治疗知情同意书



患者姓名 性别 年龄 科室 医生 临床诊断 治疗方案 治疗时间 点 分至 点 分 患者知情同意：

（1）医生已告知我治疗方式、目的及价格、此次治疗中和治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方式，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

（2）我同意在治疗中根据我的病情对治疗方案做出调整。

调整治疗时间： 至 （3）我理解我的治疗方案需要医生和治疗人员共同完成。 （4）我在治疗中医生及治疗人员未承诺100%治疗效果，我表示理解。

（5）医生及治疗人员已告知治疗注意事项，我表示理解。 （6）患者无法签署治疗知情同意书，请其授权患者亲属代签。

患者同意签字（或手印） 患者亲属同意代签字（或手印） 医生签字 治疗人员 年 月 日

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