沈阳市城镇职工基本医疗保险特病门诊体检认定标准

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沈劳社发〔2006〕2号



各医疗保险参保单位、医疗保险定点医疗机构：

随着医疗保险覆盖面的不继扩大，参保人员的不断增加，为进一步加强和完善特病体检工作，根据《辽宁省基本医疗保险经办业务管理教程》（辽社险发〔2005〕1号）及《沈阳市城镇职工医疗保险特病门诊治疗管理暂行规定》(沈劳社发〔2001〕52号)文件精神，在借鉴外省、市的管理办法的基础上，结合我市实际，我们印制了《沈阳市城镇职工基本医疗保险特病门诊体检认定标准》，现印发给你们，请遵照执行。

沈阳市城镇职工基本医疗保险特病门诊体检认定标准

总 则

六种特殊病种应首先符合原发病诊断标准。

分 则

一、糖尿病（具有合并症之一者）

（一）合并神经病变，以周围神经为主（肢体） 1、有糖尿病史； 2、有神经系统表现； A：感觉异常

①早期以感觉障碍为主，下肢较上肢为重，特点为呈袜状或手套样分布。 ②可呈对称性疼痛，疼痛的性质为刺痛、灼痛、解痛觉过敏。 ③感觉异常有麻木，蚁走、虫爬、发热及触电样感觉。

B:当运动神经累及时，常有不同程度肌张力弱、肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩和瘫痪。

3、肌电图及神经传导电位检查，感觉和运动神经传导速度减慢。受损神经在一支以上。（肌电图的标准：神经损伤下降达20％以上）

4、必须同时并有糖尿病性视网膜病变（Ⅱ期）、糖尿病肾病（尿蛋白＋）、彩超有血管病变（斑块或闭塞）之一。

（二）合并中枢神经系统并发症：合并脑出血，脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外）

1、有糖尿病史；

2、有自觉症状和临床表现，如头痛、头迷、恶心，呕吐、语言障碍、偏瘫、四肢活动障碍、共济失调等遗留神经功能障碍。神经系统的专科检查必有。

3、CT、MRI检查有异常病灶对诊断有重要意义。 （三）糖尿病慢性视网膜病变 1、有糖尿病史； 2、有自觉症状；

3、临床上多依靠眼底检查及荧光素血管造影，增值型： 四期 眼底有新生血管形成或合并有玻璃体出血 五期 眼底有新生血管和纤维增生 六期 继发性视网膜脱离

四—六期必须在回报单上具体描述。

若玻璃体出血看不到眼底时，应结合超声查检（有玻璃体出血）

4、必须同时并有糖尿病并发末梢神经病变、糖尿病肾病（尿蛋白＋）。 （四）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 1、有糖尿病史；


2、临床表现冠心病型心绞痛，心肌梗死型冠心病或心力衰竭2度以上；（体征及相关检查的描述）

3、心电图ST—T段呈水平或下斜型降低并且≥0.1mv,T波呈低平或双向，倒置；急性及陈旧性心梗心电图改变

4、放射线、心电图，超声心动和心向量示心脏增大；室壁运动异常 5、临床除外其它的心脏病变。 （五）糖尿病肾病； 1、有糖尿病史；

2、伴蛋白尿＋＋（不同时间至少两次尿检蛋白＋＋，排出其它原因的尿蛋白）；并有糖尿病视网膜病变Ⅱ期以上。

3、临床上相当于糖尿病肾病发展到第四期（即临床肾病期），尿蛋白排泄率>200μg/min，尿蛋白排出量>300mg/24h；

4、排除其它肾病。 二、高血压病（3期）

病程中收缩压21.3Kpa(160 mmHg)及或舒张压12.6kpa(95mmHg) （一）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外）。 （二）合并心力衰竭2度以上、心梗。

（三）合并肾功能衰竭（临床大于等于四期肾病）。 （四）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。 三、冠心病陈旧性心梗

（一）急性心梗病史，典型心电图改变及心肌酶改变。

（二）心电图查检有肯定性病理性Q波，如无病理性Q波应结合原始病历，必须具备下列条件之一

a、病志中记载心肌酶谱升高或肌钙蛋白升高达正常值二倍以上。 b、有冠状动脉造影结果有75％闭塞的相应血管并进行PCI治疗的。 （三）目前仍有心绞痛、心功能不全等症状。 如下壁心梗提供急性期病志，心电向量提示AMI。 四、尿毒症透析治疗

（一）存在原发性或继发性肾脏疾病；

（二）实验室查检达到以下指标:BUN>20mmol/L;Cr>450μmol/L;CO2-CP<15mmol/L；Ccr<20ml/min。

五、器官移植术后抗排斥治疗 1、以病志有手术记录为主。

2、结合影像学及病史资料的报告。 六、恶性肿瘤放、化疗 1、医院出据确切的诊断。 2、病理报告。

3、放、化疗的治疗方案。

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