沧州市城镇职工生育保险特殊备案表

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沧州市城镇职工生育保险特殊备案表



单位名称：



参保职工姓名 社会保障号 （身份证号） 家庭住址 配偶姓名 怀孕日期 就医类别 生育定点医疗机构名称

性别 民 族



出生年月





年 月 日

联系电话



年 月 日



□第一胎 □第二胎 □第三胎

配偶出生 年 月 预产日期

配偶身份证号 生育证编号 生育胎次

□分娩 □终止妊娠 □计生手术

异地生育就医原 由

（男职工生育险无需填此项）

职工签字： 年 月 日

参保单位 意 见





（盖章）



经办人签字： 负责人签字： 年 月 日

医保经办机构意 见





（盖章）



经办人签字： 主管科长签字： 年 月 日

说明：

1、参保职工应及时填写本表并到市医保经办机构办理备案手续；生育定点医疗名称一栏应填写生产指定一


家医疗机构全称，选定后不得自行更改，否则统筹基金不予支付。

2、备案时需携带：生育证（准生证）原件及复印件。

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