《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章第一节《 病程记录书写要求及格式》

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第一节 病程记录书写要求及格式

一、首次病程记录书写要求

（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录，是患者入院后首次病情评估结果的一部分。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。 （三）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划；提出具体的检查和治疗措施安排。

（四）首次病程记录应高度概括病史、体格检查及辅助检查结果，突出重点，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床思维活动情况。 二、首次病程记录格式

年－月－日 时：分 首次病程记录

患者因xx(主诉内容）于x日x时x分入院。


病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划：

医师签名

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