《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章 第三节 上级医师查房记录书写要求及格式

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第三节 上级医师查房记录书写要求及格式

一、上级医师查房记录书写要求

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、补充的病史和体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师查房记录包括上级医师首次查房记录和上级医师日常查房记录。

上级医师是指三个级别中的中间级别及以上的医师，包括但不限于主治医师、副主任医师和主任医师。 （一）上级医师查房记录书写格式要求

1.书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。

2.上级医师查房记录应体现上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改、审阅下级医师书写的查房记录并签字。

（二）上级医师首次查房记录书写要求

1.上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划的核准及补充等。


2.上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细地询问病史；既全面又有重点地进行查体，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。不能雷同于首次病程记录。

（三）上级医师日常查房记录书写要求

1.上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应至少每天1次、病重者至少2天1次、一般患者应每周1～2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。可与日常病程记录合并书写。

2.对疑难、危重病例，必须有科主任或三个级别中最高级别医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 二、上级医师查房记录格式

年－月－日 时：分 xx主任医师查房记录

具体查房内容记录。



上级医师签名／医师签名

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