亚健康调理中医专家问诊表(新版)

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亚健康调理中医专家问诊表

美容院名称

顾客姓名 身高体重





A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？

B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？

C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？



选择下列项目所对应的身体状况 （ 填写方法，符合自己症状的用红色标出 ，或者刷红） 面部斑痘情况

光泽: ○有无光泽 ○润 ○枯 面色：○偏黄 ○偏白 ○偏黑 ○偏青 ○偏红 敏感：○红、痒 ○红、肿 ○脓、脂 ○多长时间

斑: ○有无雀斑 ○黄褐斑 ○斑色 ○具体分布位置 ○多长时间

痘： ○颜色 ○形状 ○位置 ○身体其他位置伴随情况 ○多长时间

1、恶寒



寒热情况

2、发热：

○虽近火、加衣被不能缓其寒 ○畏寒：近火、加衣被可缓其寒

○夏天特别怕冷 ○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器） ○冬天特别怕冷，冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。

○体温升高 ○体温不高自觉热感 ○午后或入夜自觉热感 ○发热下午为甚



店老板名字及电话

性别 民族

年龄 婚否



电 话 职 业

家庭住址 就诊最想 自 诉 情 况

解决的问题



最明显症状 及持续时间

○五心烦热 ○夏天特别怕热 ○夏天不怕热 ○寒热往来 ○高热不退 ○低热持续

汗出情况 ○平时宜汗出，活动后尤甚 ○平时不出汗 ○睡时汗出 ○醒后汗出

○但头汗出 ○手足心汗出 ○半身汗出

1、疼痛的部位：

○头顶 ○头左侧 ○头右侧 ○前额部 ○头后部 ○胸骨后痛 ○左肋痛 ○有肋痛 ○双肋痛

疼痛情况 ○上腹部（左中右） ○下腹部（左中右） ○腰（左、中、右、双）

○浑身痛 ○四肢关节（注明哪一个）

2、疼痛的性质：

○胀痛 ○刺痛 ○冷痛 ○灼痛 ○隐痛 ○绞痛 ○重痛 ○空痛 ○酸痛 ○固定痛 ○走窜痛

1、饮食：○食欲一般 ○食欲不振 ○食欲较好 ○食欲旺盛 ○喜清稀饮食 ○喜干躁饮食 饮 食 ○饮食喜甜 ○饮食喜咸 ○饮食喜酸 ○饮食喜辣 ○喜温 凉 冷 热

口味情况 2、口味：○口淡乏味 口苦（晨起口苦） （夜半口苦） （全天口苦） ○口甜 ○口咸

3、口渴：○口渴饮水较多 ○口渴但不欲饮水 ○口渴饮水多而不解渴 ○口渴饮水多反而更渴 ○口渴喜冷饮 ○口渴喜热饮。






4、口感：○口粘腻 ○口干 ○偶而咽喉干躁 ○咽喉干躁明显 ○夜半时咽干



二便情况

1、大便：

○大便每天一次 ○大便每天二次 ○大便每天二次以上 ○大便二天一次 ○大便三天一次 ○大便4---10天一次 ○大便稀溏或完谷不化 ○大便先干后稀 ○大便偏干 ○大便硬如算盘子呈颗 粒状 ○大便软而成条形 ○大便排解困难

○大便排解粘腻、不爽、下坠 ○大便时肛门灼热 ○大便排解迅速 ○大便排解正常 2、小便：

○小便清淡 ○小便色黄 ○小便不畅 ○喝完水后很快就想小便 ○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解 ○无夜起小便 ○夜起小便一次 ○夜起小便二次 ○夜起小便二次以上 ○小便时涩痛或余沥不尽。

睡眠情况 1、失眠：

○病人不宜入睡 ○睡后易醒，醒后再难入睡 ○醒后能迅速再次入睡 ○时时惊醒 ○无梦 ○少梦（偶而做梦、醒后记不清楚） ○多梦（梦寐纷纭） ○恶梦（有时会从梦中惊醒）

2、晨醒后：

○精力充沛 ○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿

3、嗜睡：

○困倦易睡 ○朦胧不清醒 ○饭后神疲困倦易睡

1、劳逸：

劳 逸 ○身体消瘦 ○身体肥胖 ○容易疲劳 ○困倦乏力 ○ 腰膝酸软 ○动则气喘（上楼或跑步时） 情志情况 ○平时不爱活动 ○喜欢坐着或躺着

2、情志：

○自制力强，遇事理智、冷静 ○自制力差，遇事冲动、易怒 ○性格外向，乐观开朗



月经 ○月经时间每月准时而至 ○月经时间提前（7天以上） ○月经时间推后（7天以上） 带下情况 ○月经先后不定 ○月经量正常 ○月经量偏少 ○月经量偏多

○月经淋漓不尽，断断续续 ○月经颜色淡红 ○月经颜色鲜红 ○月经颜色污黯

○月经颜色呈黑色 ○月经有紫黑色块状物 ○月经前3---5天胸肋胀痛 ○月经前3---5天小腹胀痛

2、带下：

○带下色白、量多、质清稀、无臭味 ○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽 ○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。

舌诊情况 1、舌体： ○舌体正常 ○舌体瘦小 ○舌体胖大 ○满口有齿痕

2、舌质： ○舌质正常 ○舌质淡 ○舌质红 ○舌青紫 ○舌绛红 ○舌尖红 ○舌边红 3、舌苔： ○舌苔薄 ○舌苔厚 ○无舌苔 ○花剥苔 ○舌苔白 ○舌苔黄 ○舌苔灰 ○舌苔黑 ○舌苔水滑 ○舌苔干燥 ○舌苔腐腻



发 病 规 律 情 况

1、病情无规律

2、规律情况：

○病情冬季加重 ○病情冬季减轻 ○病情夏季加重 ○病情夏季减轻 ○病情下午加重 ○病情夜晚加重 ○病情遇热加重 ○病情热冷加重 ○病情活动后加重 ○病情活动后减轻 ○病情休息后加重 ○病情休息后减轻 ○病情饮酒后加重 ○病情饮酒后减轻 ○病情与情绪有明显关系 ○其他规律情况自行写明

病例采集时间： 年 月 日



○性格内向、抑郁、多愁善感 ○爱叹息则舒 1、月经：

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