深圳男健男科医院申请表

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深圳男健男科医院申请表



(请用黑色碳素笔认真填写，涂改无效) 姓 名 学

生 身份证号 基

业学校 本 毕

情

况 高考情况



准考证号





考试类别



性 别 男

出生年月

民 族



照片 粘贴处

政治面貌 班级

家庭联系电话





入学前户口 □城镇 □农村 班主任

专业成绩

总分



文化成绩

本人手机 通

讯信

家庭地址 息

家

名 庭 姓

成

员 及 监 护 人 情况

年龄



与本人关系



工作（学习）单位



职业（无工作的注明下

岗、待业或务农）



每月收 健康

入(元) 状况





个

人简 历

申请理 由

本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任，并同意公示相关信息。

申请人（签名及盖手印）：

年 月 日


获奖情况：







我们承诺：我们提供的学生信息真实可靠。

班主任签字： 班主任电话：

学校教务处联系电话(区号): 学校公章

年 月 日

村委会

（农村） 简述家庭经济

或

状况及申请的

居委会

（城镇） 有关资助意见 我们承诺：我们提供的学生家庭信息真实可靠。

负责人签字： 意见

负责人电话：

固定联系电话(区号): 公章： 详细地址：

年 月 日

在校

表现

班主任意见

民政部门意见





负责人签字（公章）

助学部意见



负责人签字（公章）

基金会意见



负责人签字（公章）



附:填表须知

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