中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书

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康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书

姓名： 诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、 病

人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或 意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质 制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外 情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中 有可能出现的情况：

1. 治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或 家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况） 的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；

2. 治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；

3. 不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；

4. 针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发 生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；

5. 针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及 家属承担；

6. 康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软 组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象 ；

7. 电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、 紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现 水泡、血泡等，均属正常情况；

8. 针灸、火罐、推拿按摩均会使 皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9. 治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随

性别：

年龄： 住院号：

日期：2016.


时中止治疗；

10. 行动不便及神智欠佳 的患者在治疗期间必须有家属陪同；

11. 治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下 擅自调试、使用 任何理疗 仪器及康复设备；

12. 在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科 / 伤科/ 放射 科/推拿科进行 同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本 院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；

13. 患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14. 患者在进行温针、热疗过程中要立及向医生反馈皮肤热度感知，以便医生 及时调控温度，被免发生皮肤灼伤；有皮肤感觉减退的患者要事先向医生告知， 避免使用该项治疗；

15. 其他不可预见的意外情况。

本人系 （或监护人、委托人）因患 疾病在广州梅奥 医院中医科作康复、 理疗、针灸治疗，经治医师向我详细说明病情及治疗方法后， 我出于自愿并在完全认知的情况下， 同意选择以上治疗， 愿意积极配合治疗， 了 解上述情况并承担相应风险。

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