乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查记录表

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乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查记录表

镇卫生院、社区卫生服务中心

卫生计生部门提供材料

指 标 检 查 内 容 （以及基层医疗机构基实地检查情况

本情况表统计信息）

设置中医科 有( ) 无( ) 有( ) 无( )

有( ) 无( ) 有( ) 无( ) ★8 设置中药房

设置综合服务区 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 配备中药饮片品种 品种数（305 ) 9

提供煎药服务 能（ ）不能（ ） 能（ ）不能（ ）

医师总数（ ） 医师总数（ ）

中医类别医师占医师比

中医类别医师数（ ） 中医类别医师数（ ）

例

比例（ ）% ★10 中级以上中医类别医师比例（ ）%

中级以上中医类别医师中级以上中医类别医师

数量

数（ ） 数（ ）

前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供

提供6种（含中药饮片）的中医药技术方法有：

★11 以上中医药技术方法治1 （ ） 2 （ ） 3 （ ）

疗常见病、多发病情况 4 （ ） 5 （ ） 6 （ ）

其他（ ）

抽取5个工作日门诊处方： 门诊处方总数（ ）张

基层医疗卫生机构中医

门诊中医处方数（ ）张，比例（ ）% ★12 药服务量

门诊中药饮片处方数（ ）张，比例（ ）%

门诊中医非药物疗法治疗记录（ ）张，比例（ ）% 截止2014年底数据： 65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ）

中医药健康管理服务项覆盖率（ ）

★13 目开展情况

0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ） 覆盖率（ ）

提供服务是否规范 是（ ） 否（ ） 开展的试点项目为（可多选）：

孕产妇中医药健康管理（ ）

高血压患者中医药健康管理（ ）

2型糖尿病患者中医药健康管理（ ） 其他（0-6岁儿童、老年人患者中医药健康管

基本公共卫生服务中发理 ） 14

挥中医药作用 中医药健康教育情况：

中医药健康教育内容宣传栏次数（ ） 公众中医药咨询活动次数（ ）

中医药健康教育文字资料种类（ ） 中医药音像资料种类（ ） 中医药健康知识讲座次数（ ）

专家签名： 、 检查时间： 年 月 日






村卫生室、社区卫生服务站检查记录表



村卫生室、社区卫生服务站 指 标

检 查 内 容 配备中药饮片品种 中成药品种

卫生计生部门提供材料 （以及基层医疗机构基本情况表统计信息）

中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的临床类别医师数（ ）。 以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ）

实地检查情况 饮片品种数( )

中成药品种数（ ） 中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的临床类别医师数（ ）。 以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ）。

9

★10

人员配备情况

★12

中医药服务量

抽取5个工作门诊日处方： 门诊处方总数（ ）张

门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（ ）张，比例（ ）%

截止2014年底数据： 65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ）

中医药健康管理服务项覆盖率（ ）；

★13

目开展情况 0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ）

覆盖率（ ）。

提供服务是否规范 是（ ） 否（ ）

开展的试点项目为（可多选）： 孕产妇中医药健康管理（ ）

高血压患者中医药健康管理（ ）

14

基本公共卫生服务中发2型糖尿病患者中医药健康管理（ ） 挥中医药作用 其他（0-6岁儿童、老年人中医药健康管理 ）

中医药健康教育情况：

中医药健康教育内容宣传栏次数（ ）， 中医药健康知识讲座次数（ ）。



专家签名： 、 检查时间： 年 月 日

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