许可证有效期内辐射安全与防护工作总结报告

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许可证有效期内辐射安全与防护 工作总结报告 单位名称:盖章)

编制日期: 年月日黑龙江省环境保护厅 一、单位基本信息表 单位名称 (盖章) 注册地址 使用地址 法定代表人 身份证号码 联系人及部门 联系电话 手机: 固话:

工作场所 名称 地址 负责人 贮存场所 名称 地址 负责人 许可证编号 黑环辐证 许可种类范围 有效期

二、辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表 机构名称

电话管理人员 姓名性别 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 负责人

成员成员成员成员成员成员成员三、监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表 仪器

类型 仪器名称 型号购置日期 仪器状态备注监测设备报警仪器辐射防护用品(含个人剂量监测)

三、辐射工作人员登记表

工作类别 姓名性别 年龄 工作岗位 辐射安全与 防护培训时间 培训证书编号 管理人员 操作人员

四、放射性同位素与射线装置台账 (一)在用放射源台帐

序号 核素名称 出厂活度 出厂日期 放射源编码 安放或贮存位置 放射源转让批准文号及日期 备案日期 备注 1


2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

(二)已返厂或送贮放射源台帐

序号 核素名称 放射源编码 返厂或送贮日期 注销日期 2 3 4 5 6 7 8

(三)非密封放射性物质台帐

序号 核素名称 放射性同位素转让审批文号及日期 购买总活度 应用场所等级 1 2 3 4 5 6 7

(四)射线装置台帐

序号 射线装置名称 规格型号 类别 购买日期 使用情况 安放或贮存位置 备注 在用 闲置 废弃 1 2


3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

五、辐射安全检查与整改情况

1.辐射工作单位自行检查情况,发现的安全隐患及整改情况.(检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录)

2.管理部门检查情况,发现的安全隐患及整改情况.(现场检查反馈意见,限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等) 六、年度评估报告上报情况 年度上报日期

七、辐射安全总体评估 市级环保部门意见

经办人:年月日省级环保部门意见 经办人:年月日

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