美容院顾客资料登记表

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1、项目名称：养生经络通



编号：

美容院顾客资料登记表

建卡日期： 卡号： 顾客姓名： 年龄： 职业： 一、皮肤状况分析 1.皮肤类型：

□中性皮肤 □油性皮肤 □混合性皮肤

□缺水型油性皮肤 □缺水型干性皮肤 □缺油型干性皮肤 2.皮肤状况：

①皮肤质地 □光滑 □较粗糙 □粗糙 □极粗糙 ②毛孔大小 □很细 □细 □比较明显 □很明显 ③皮肤弹性 □差 □一般 □良好

④肤色 □红润 □有光泽 □一般 □偏黑 □偏黄

□苍白、无血色 □较晦暗

⑤颈部肌肉 □结实 □有皱纹 □松驰

⑥眼部 □结实紧绷 □略松驰 □松驰 □轻度鱼尾纹

□深度鱼尾纹 □浮肿 □脂肪粒 □轻度黑眼圈 □重度黑眼圈 □暂时性眼袋 □永久性眼袋

3.皮肤问题：

□色斑 □座疮 □老化 □敏感 □过敏 □毛细血管扩张 □日晒伤 □瘢痕 其他：

①色斑分布区域 □额头 □两颊 □鼻翼

②色斑类型 □黄褐斑 □雀斑 □晒伤斑 □炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域 □无 □眼角 □唇角 □额头 □全脸 ④皱纹深浅 □浅 □较浅 □深 □较深

⑤皮肤敏感反应症状 □发痒 □发红 □灼热 □起疹子 ⑥座疮类型 □白头粉刺 □黑头粉刺 □丘疹 □脓包

□结节 □囊肿 □疤痕

⑦痤疮分布区域 □额头 □鼻翼 □唇周 □下颌 □两颊 □全脸

二、护肤习惯

1.常用护肤品 □化妆水 □乳液 □营养霜 □眼霜

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1、项目名称：养生经络通

□精华素 □美白霜 □防晒霜

2.常用洁肤品 □卸妆液 □洗面奶 □香皂

3.洁肤次数/天 □2次 □3次 □4次 其他： 4.常用化妆品 □唇膏 □粉底液 □粉饼 □腮红

□眼影 □睫毛膏 其他：

三、饮食习惯

1.饮食爱好 □肉类 □蔬菜 □水果 □茶 □咖啡

□油炸食物 □辛辣食物 其他：

2.易过敏食物： 四、健康状况

1.是否戴隐形眼镜 □是 □否

2.是否进行过手术治疗？ □是 □否 手术内容：

3.易对哪些药物过敏：

4.生理周期 □正常 □不正常

5.有无以下病史： □肝炎 □肾疾病 □妇科疾病 其他：



护理方案







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