办理《广东省计划生育服务证》登记表

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办理《广东省计划生育服务证》登记表

证号：XXXXXX

姓 名 出 生 年 月 户 口 性 质 常住户口所在地 现 居 住 地 址 工 作 单 位 身 份 证 号 码 婚 姻 状 况 结婚登记时间 避孕节育 措施情况

子女姓名 XXX XXX

征收社会抚养费情况 居委会意见

性别 男 女 超生

持证人：XXX XXXX年XX月XX日 农业（或非农）

配偶：XXX

XXXX年XX月XX日 农业（或非农）

XX省XX市XX区XX街道 XX省XX市XX区XX街道 XX省XX市XX区XX街道 XX省XX市XX区XX街道 XXXXXXXX 123456789 初婚

XXXXXXXX 123456789 初婚

XX年 XX 月 XX 日 结婚证号码：123456

措施种类：上环（或结扎） 时 间：XX年XX月XX日 手术医生： XXX 手术单位：XXXXXX

领独生证日期： XX 年 XX 月 XX 日 证号：123456

出生年月 XX年XX月 XX年XX月

征 收 事 由



政策内/外 政策内 政策外

时 间 XX年XX月





经办人签名：XXX XX 年 XX月XX日



金 额 ￥12345.00



准生证号 123456

出生证号 123456 123456

票 据 号 码 123456

收款人 XXX 备注



经办人签名：XXX XX 年 XX月XX日

常

住户口所在地

街

道意见

妇 检 情 况



医生签名：XXX XX年XX月 XX日

交表时间： XX年 XX月XX日 持证人签名：XXX

注：1.此表一式二份，个人情况由本人填写，婚姻状况填初婚或再婚。 2.办理登记后由街道计生办和居委各保存一份

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