个体化健康教育活动记录表格模板

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个体化健康教育活动记录表



姓名 现住址



性别

年龄

联系电话

门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访

个体化健康教育方式

视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□

精神疾病随访□ 发放宣传材料□

面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访

个体化教育

视病人□ 儿童□

对象（人群）

孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他

类型

□

个体化教育工作人员 个体化教育地点（场所名称） 现存主要健康问题



个体化教育时间



患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□

预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□



页脚内容




健康指导意见

按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□

戒烟□ 健康饮酒□ 饮食

□锻炼□

危

险注意卫生□自我监测□ 注因素意护理□

预防伤害□ 保持心理平稳□ 控

减体重□（目制

其他□









标 ） 建议接种疫苗□

□其他

个体化教育负责单位

果庄卫生院卫生院□ 村（社区）卫

生室□



宣教医生签字： 受教人签字：

页脚内容

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