心理咨询预约表青少年版

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心理咨询预约表（青少年版）

编号___________ 年 月 日

个人

姓名： 兴趣爱好：

性别： 咨询方式： 姓名：

出生日期： 预约心理咨询师： 性别： 出生日期： 性别： 出生日期：

民族： 学校： 联系方式： 单位：

联系方式：

单位：

联系方式：

班级：

民族: 与学生关系： 民族: 与学生关系：

监护人

监护人（一）

职务： 姓名：

监护人（二）

职务：

咨客来源： 躯体状态：

主要问

情绪状态： 问题1：

题 问题2：

问题3： 家庭情况

介绍家庭人员关系和成长经历： 情况自述

咨询目的

想通过咨询达到的目的： 治疗史

以前有无作过医疗或心理咨询，有无具体诊断以及您的服药情况：

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