中医问诊单(模板)

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中医问诊单

认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有病症的必须填，没有的空着就好。 最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。

一、基本情况网名性别—年龄：—职业—现大概居住地身高：体重： 婚

否：—-二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要病症是什么？主要病症发病多长时 间了？

既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下:

答：

三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？

答： （二）有无其它伴随证状？

答：

（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？

答:

（四）结合中医“十问”，填写下面情况。

1. 问寒热：

（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇 风觉冷，

避之可缓解。 答：

（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或 按时热

势加重，如潮汐之有定时） 答:

（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并 有遇风

觉得冷，避之可缓解的病症）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕 冷）

答：

（4）全身发热还是局部发热，哪个位置

答：

（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的病症？

答：

2. 问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。

答:

（2）特殊出汗：A白汗（经常汗出，活动尤甚）；B盗汗（睡那么汗出，醒那么汗止）；C绝汗

（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）：E冷汗（所出之汗有冷感）： F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）.

答：

（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。（可以补充）

答：

3. 问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；


I 隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。

答：

（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃腕痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛； I

周身痛。（可以补充） 答：

4. 问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脱痞满；F腹胀；G身重；H麻木。

答：

5. 问耳目

（1）问耳：A耳鸣声大如雷，按之尤甚；B耳鸣如蝉，声细如蝉，按之可减；C耳聋；D 重听（自觉听力减退，听音不清，声音重复）：E耳胀（自觉耳内胀闷不适）：F耳闭（耳 内胀闷，旦

有堵塞感）。

答：

（2）问目：A目痒；B目痛；C目眩（自觉视物旋转动乱）；D目昏（昏暗，模糊不清）； E雀

盲（白天正常，晚上视力减退不清）。

答：

6. 问睡眠：

（1）A入睡困难；B睡而易醒，难以复睡；C时时惊醒，睡不安宁；D彻夜不眠。

答：

（2）A平时困倦嗜睡B饭后嗜睡C嗜睡伴有轻度意识障碍

答：

7. 问饮食口味（1）口渴与饮水情况：A 口不渴亦不欲饮；B 口渴喜冷饮；C 口渴喜热饮而量不多，或水 入即吐；D 口渴咽干，鼻干唇燥；E 口渴咽干，夜间尤甚；F 口干欲漱口而不欲咽；G

口渴但不多饮。

答：

（2）食欲与食量：A食欲减退（进食欲望减退）：B厌食；C消谷善饥（食欲过旺盛，进 食量

多）；D饥不欲食（虽有饥饿感觉，但不想进食，勉强进食，量也很少）；E偏 食（嗜食酸辣、生米、泥土等，把嗜食的口味附上） 答：

（3）口味：A 口淡；B 口甜；C 口粘腻；D 口酸；E 口苦；F 口涩；G 口咸。

答：

8. 问大便

（1）大便次数异常：A便秘；B泄泻。（并把大便次数附上）

答：

（2）便质异常：A完谷不化（大便含较多未消化食物）；B先干后软或先干后稀：C时干时 稀；

D脓血便；E粘液便；F便血。

答：

（3）大便会不会黑？（排除吃药和吃猪血菠菜的影响）

答：

（4）排便感异常：A肛门灼热；B里急后重（即便前腹痛急迫，便时窘迫不畅快，肛门重坠）;C排便不爽：D大便失禁；E肛门气坠感。

答：

9. 小便

（1）尿次异常：A小便频数；B小便瘾闭。

答：

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