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表17
党员出国(境)保留组织关系(停止党籍)申请表
编号:
姓 名
性别 民族
出生年月
工作(学习) 参加工作 时
间
职业身份
单位及职务
入党时间
□正式党员
□预备党员
所在支部
出国(境) 事
由
申请人签名:
年 月曰
所需递交的 证明材料名称 对党籍的要求
□保留组织关系 □停止党籍
停交党 费时
间
申请保留期限
从年 月 日起,至年 月日止
单位/地址
出国(境)后 联系方式
E-mail信箱
固定电话/ 手机号码
QQ号码/微信号
其他联系方式(配 偶亲属等)
党支部审查意见
支部书记签名: 党支部(盖章)
年 月曰
基层党(工)委负责人签字:
党(工)委(盖章):
年 月曰
县级或系统组织 部
门意见
(盖 章)
年 月
日
备注
说明:
1. 本表为Excel格式,除“党支部审查意见”、“县级或系统组织部门意见”、“备注”栏外, 其余栏目由党员本人填写。本人档案、党支部、基层党(工)委报上级党委组织部门各一份留存。
2.
2. 职业身份,按以下代码填写:①机关事业单位在职人员;②国有企业在职人员;③非公有 制经济组织人员;④农村(街道社区)人员;⑤高校学生;⑥机关事业单位离退休人员;⑦国有 企业解除劳动关系人员;⑧社会组织人员;⑨其他。 人员:②共他,
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3. 出国(境)日期,填写党员出国(境)具体日期。 4. 出国(境)日期,填写出国(境)起止时间
6.如因各种原因,党员未能出境的;或出境后,经批准延长保留党籍期限的,基层党组织应将此 情况填写在“备注”栏内。
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