合肥市中小学师生行程记录单(红埂小学)

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附件1-1

合肥市中小学师生行程记录单

姓名：

身份（学生）：

班级：

填报时间：

（填写说明：本表记录师生员工开学前两周的健康状况，下列情况如有在口打√ 无打X）

当日行程

日期

注明当天行程轨迹（标明起、终点城市名即可）



当日症状 发 热

咳 嗽

乏 力

腹 与感染者泻 密切接触

接触情况

与中高风险地与入境来皖 （回区人员密切接

触 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

皖）人员 密切接触

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8月18日



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8月19日 8月20日



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8月21日 8月22日



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8月23日 8月24日



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8月25日 8月26日



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8月27日 8月28日



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8月29日 8月30日



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8月31日


附件1-2

合肥市中小学师生健康承诺书

姓名：

身份（学生）：

班级:

1. 本人近14天旅行史情况：

□境外□国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）口无上述情况 2. 本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史情况：

□境外□国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）口无上述情况 3. 本人近14天接触史情况：

□境外□国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） 口无上述情况 4.

本人家属（含共同生活的亲属）近14天接触史情况:

□境外□国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） 口无上述情况

本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经査实，由本人承 担相应的法律责任和经济责任。

承诺人（家长）签字：



身份证号：

填写日期：

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