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异地发展党员党员发展对象政审表
姓名
性
男 出生年月 别
填表日期: 年 月 日
申请
民 汉 入党
族
时间 单位
临沂经济技术开发区智能制造产业园区党委
确定为
入党积极分子时间 发展党员所在党支部
及联系电话 所在地基层党委 及联系电话 发展对象原籍或原单位所在党支部及联系电话 现实政治表现及有无
原籍或
违法违
原单位
纪行为
所在党
在历次
支部政
重大政
审情况
治斗争中的表现 原籍或原单位所在党支部政审意见
原籍或原单位基层党委意见
支部书记签字: 党支部(盖章)
支部书记联系电话: 年 月 日
基层党委联系电话: 年 月 日
注:此政审表由户籍地或原单位所在党支部填写,党委意见栏由基层党委填写。
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