顺德新世纪男科医院

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顺德新世纪医院健康 体 检 表







姓名：





























编号□□ - □□□□□

体检日 内容

年月日



责任医生 项

目









检 查



症 1 无症状 2 头痛 3

多尿 12 体重下降

状











头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11

13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛

□ / □ / □/ □/ □ / □ / □ /

体溫

一 般 状

呼吸频

率 身高 腰围 体肓锻

炼

















℃













脉率 血压













次/ 分钟

次/ 分钟







/















cm cm

1 每天

分钟









体重 营养状况







k





锻炼频率

每次锻炼时 锻炼方式 1 荤素均衡





2 每周一次以上





3





偶尔





4 □





坚持锻炼时









年







3



饮食习

生

惯



2 荤食为主





素食为主







4





嗜盐 5





嗜□ / □/ □











活



吸烟情

况



吸烟状况



日吸烟量





平均

1 从不吸烟

支













2







已戒烟





3





□





开始吸烟年 饮酒频率 日饮酒量





岁

1 从不 平均

2





戒烟年龄 经常









岁 □

方



偶尔 两



3



4



每天







式











饮酒情

是否戒酒 1 未戒酒 2

况

开始饮酒年 岁

饮酒种类

职业暴

露





已戒酒，戒酒年龄： _ □











近一年内是否曾 3

红酒

4

黄酒

1□







1 白酒 2 啤酒 □ / □





1 无 2 有（具体职业 ___________________从业时间□）





























口唇 1

口腔



红润 2 苍白 3







发干 4 破裂









5 疱疹







□





脏 器 功







齿列 1

视力 听力 运动功

能



正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 )







□







左眼 _______右眼 _______（矫正视力：左眼 1 听见 2





听不清或无法听见



□







1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作



















□







查



皮肤 巩膜

1 正常 2 1 正常 2



潮红 3 苍白 黄染

3

2 锁骨上

3

4 发绀 5



黄染 6





色素 □

□





充血 4 其他

腋窝



体 淋巴结 1 未触及 4 其他 □






肺 桶状胸： 1 否 2 是 □

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