1适用社区矫正社会调查评估报告

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湖南省适用社区矫正社会调查评估

报 告



委托单位： 茶陵县人民法院 评估对象： 调查人员：

编 号： 茶陵县司法局[2014] 号







湖南省社区矫正工作领导小组办公室监制










姓 名 身份证



号 经 常 居住地



性别



年龄



籍贯



文化 程度





户 籍 所在地



联系方式

居所 情况



家庭成员和主要社会关系



一贯 表现



犯罪行为及后果和影响



再犯罪风险








生活来源及监管条件



被害人 意见





被害人（签名） 年 月 日



村居委



会意见



村（居）民委员会（签章）

年 月 日



司法所意见





司法所（签章）

年 月 日



县级司 法局意 见



县级司法局（签章） 年 月 日

说明：此表一式二份，由司法所和县级司法行政机关各存档一份；县级司法行政机关根据此报告填写《调查评估意见书》提交委托机关，同时抄送同级人民检察院。

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